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近年来，完善多元支付机制已成为推动创新药械发展的重要路径。由中国人寿再保险有限责任公司、上海镁信健康科技集团股份有限公司、波士顿咨询公司联合编写，南开大学-镁信健康精算科技实验室提供学术支持，共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》日前正式发布，对政策发展脉络、国际经验、国内创新药械多元支付机制的现状和挑战进行系统分析。
白皮书指出，创新药械的涌现为许多重大疾病和疑难杂症提供了有效的治疗手段，但由于其价格昂贵，单纯依靠患者个人自付，极易发生“灾难性卫生支出”。与此同时，我国创新药械市场规模持续扩大，2024年估算金额达到1620亿元，同比增长16%。其中，医保基金支付约710亿元，占比44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康保险支出约124亿元，占比7.7%。
参考美国、日本等成熟药械市场中的患者自费占比，假设我国个人自费支出占比进一步下降至20%，同时，在医保仍以“保基本”为定位且存量有限的背景下，医保未来对创新药械支付增速保持过去两年的增速水平不变，到2035年，创新药械销售额中医保支付占比将为36%，那么商业健康保险对创新药械的支付占比需达到44%。对于临床价值高、处于销售生命初期、研发成本还未完全收回的创新药械，商业保险未来或成为最大支付方。
当前，商业健康保险对创新药械支付持续增长，支持创新药械发展的多层次商业医疗险保障格局正在形成。白皮书结合国际经验，从六方面提出建议：
第一，提升商业健康保险覆盖面。多渠道筹资是扩大商业健康保险保费规模的有效手段，也是商业健康保险发挥支付能力的前提。建议进一步从社会宣传教育、团体购买、个人税收政策等方面加强购买商业健康保险的政策支持。
第二，加强产品创新。升级现有商业健康保险产品的责任，进一步提升普惠健康险对创新药械的覆盖程度，重点关注带病体特病特药保险、门诊慢病保险、中端医疗险等增量市场的产品研发和供给。
第三，提升产品标准化。通过规范化流程形成行业统一的、满足不同人群多元化和差异化需求的商业健康保险药品目录，降低消费者的决策成本，为医药医疗产业和商业保险融合搭建合作桥梁。
第四，完善服务衔接。建议从商保诊疗共识、药品考核、处方流转、药品供应、一站式结算平台等角度加强创新药械资源的临床应用和可及性支持。
第五，AI赋能服务运营。探索AI技术在辅助营销策略、产品创新与定价、核保核赔优化、风险评估及客户服务全流程的应用模式，以提升保险机构的竞争力，降低运营成本。
第六、加强产业融合。积极探索医药企业与保险公司的支付模式创新，通过引入药企风险共担进一步提升商业医疗险对创新药械的支付效率，促进医药与保险行业的良性发展。
此外，建立行业统一的商业健康保险药品目录是保险行业规范发展的必要举措。白皮书认为，应坚持全覆盖、多层次原则，加快建设商业健康保险药品目录体系。商业健康保险药品目录有望突破基本医保在药品目录上的限制，逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品，充分满足客户对品牌药、创新药的使用需求。同时，商业健康保险药品目录体系应根据市场运行情况，不断深入细化，动态更新。
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